モニター会員募集要項 当院での新しい治療(薬品、化粧品を含む)のテストや、学会発表、また広報用に、症例写真を使用する目的で、モニター会員を募ります。 所定の登録フォームに必要事項をご記入の上、ご連絡お願い致します。 追って、写真撮影の日時をご連絡いたします。写真撮影を終えた時点で、正式にモニター会員に登録されます。 実際にモニターをお願いするのは、当院がモニターを必要とした時(不定期)です。 その都度、会員の中から該当の治療モニターに適当と思われる方をこちらで選考し、個別にご連絡を差し上げます。 最終的には担当医師との面談を経て決定となります。 基本的な応募条件 こちらの指定した日時、回数、当院に通院が可能な方 化粧品や薬の場合は、こちらの指定した使用法、期間など指示を守れる方 写真を公開できる方 モニター会員への応募を受け付けました ご応募ありがとうございました。 追って、写真撮影の日時をご連絡いたします。写真撮影を終えた時点で、正式にモニター会員に登録されます。 お客様情報 お名前* ふりがな* 住所* 電話番号* メールアドレス* 生年月日* 年 月 日 年齢* 歳 性別* 女男 身長* cm 体重* kg サイズ バストcm ウエストcm ヒップcm ご本人写真* ■写真の注意点 現在の状態がわかりやすい写真をお送りください。 お顔に関する治療/施術/手術をご希望の方 顔全体が良く分かるバストアップの写真 素顔の状態 ✕ 1枚 ※加工写真不可※平常の顔貌と著しく異ならないもの(例:笑顔不可) お化粧をしている状態 ✕ 1枚 お体の治療/施術/手術をご希望の方 全身の写真 ✕ 1枚 ※加工写真不可 ご希望の部位の写真 ✕ 1枚 美容医療の利用歴* はいいいえ 過去にプチ整形や美容整形の経験がありますか?* はいいいえ *「はい」の場合、以下のQ1〜Q3の質問に必ずお答えください。 Q1.いつ頃(治療・手術を受けた時期) Q2.どこで受けましたか?(医療機関名) Q3.どんなことをしましたか?(具体的にご記入ください。) お悩み・特に希望する施術 病歴 Facebookアカウント名 twitterアカウント名 その他ご利用のSNS 手術のモニターの諾否* はいいいえ
シミ 美白(くすみ) 乾燥肌 毛穴 ニキビ くま 敏感肌 赤ら顔・毛細血管 シワ・たるみ 小顔・引き締め ホクロ 痩身 ムダ毛 お顔・お体の形のお悩み アンチエイジング 体質改善・体調改善 ストレス 抜け毛(育毛) 痩身 男性特有のお悩み 不妊・妊活・妊娠準備 まつ毛育毛 多汗症・汗の量 タトゥー除去